A Medicina de Família na Europa

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Mês: junho, 2012

Barcelona

Barcelona é a segunda cidade mais populosa da Espanha, com cerca de 1,5-2 milhões de habitantes. É a capital da Comunidade Autônoma da Catalunha.

O povo catalão possui uma identidade muito forte, e um ímpeto de independência do restante do país também bastante marcado, bem como País Basco e outras comunidades autônomas. Barcelona destaca-se do restante do país em todos os quesitos, principalmente o que toca à cultura, a história e a economia.

Nos últimos anos a cidade tem sentido muitas mudanças estruturais, sendo o crescente número de imigrantes uma delas- um fenômeno de todas as grandes cidades européias- com um incremento do número de estrangeiros nos primeiros 7 anos do século 21 em torno de 386%, fato que certamente tem grande impacto no sistema sanitário.

Las Ramblas e seus milhares de turistas

Centro de Atenção Primária Maragall

Minha experiência em Barcelona se deu no Centro de Atenção Primária (CAP) Maragall, talvez o maior de Barcelona. O CAP está localizado num prédio de 5 andares no centro da cidade, e concentra cerca de 65 médicos de família nos 4 últimos andares, já que no térreo funciona o serviço de Ginecologia e também de Pediatria. O CAP Maragall cobre uma população de cerca de 110 mil habitantes. Um fato interessante é que os médicos de família em Barcelona só atendem à população maior de 15 anos de idade, sendo que os menores ficam a cargo dos Pediatras. Isso se deve ao fato de que recentemente os pediatras foram movidos dos hospitais para os CAPs, e a população teve de ser redistribuida para readequar a função pacientes X quadro de profissionais, segundo os próprios profissionais.

Acompanhei uma UBA 3 (Unidade Básica de Atenção) formada pelo médico de família Dr. Josep Maria Bosch Fontcuberta, pela Enf. Mariona Cabré e pelo administrativo Davi. Assim, a maioria das equipes de saúde são formadas pelo binômio médico+ enfermeira, e no caso das UBAs 3, mais um administrativo próprio.

No quinto e último andar do CAP existem 13 equipes de médicos(as) e enfermeira(os) que se revezam em turnos de 6 horas diárias para cada equipe, totalizando 30 horas semanais. Porém quase nunca são 6 horas puramente assistenciais, já que as visitas domiciliares tomam cerca de 4-5 horas por semana do médico(a) e da(o) enfermeira, além de que 1 hora por dia é reservada para atividades não assistenciais, como contatos com especialistas, renovação de receitas, atualização de documentos, etc.

O Centro de Atenção Primária Maragall cobre uma população de 110 mil pessoas

Consultas médicas

As consultas médicas são marcadas a cada 10 minutos, e existe um intervalo de 30 minutos por turno. As consultas seguem um ritmo natural. Várias levam cerca de 5 minutos, quando a demanda é simples, e entre 4 ou 5 consultas tomam mais de 30 minutos quando é necessário, as “consultas sagradas”. Atendem-se em média 20 a 30 pacientes por turno de trabalho, sem pressa, podendo haver encaixe de até 7 consultas de urgência ao final do turno. A população é muito instruída e  parece estar acostumada com a dinâmica das entrevistas. Sem dúvida o grande segredo é o tempo de trabalho com a mesma população. Dr. Josep Maria tem uma lista de 1550 pessoas, sendo responsável pelos seus cuidados primários em saúde há 15 anos. Confessou-me ter sido bem mais trabalhoso nos primeiros 3-4 anos de trabalho no CAP Maragall, até conhecer toda sua população.

Terminou sua residência em Medicina de Família e Comunidade em 1986, na época em que havia cerca de 20.000 médicos egressos das faculdades médicas e apenas 2.000 vagas de residências médicas. Lembra ainda da dúvida de escolher entre medicina interna ou medicina de família na época, mas hoje não esconde sua alegria e satisfação de exercer a profissão que o faz sentir-se mais próximo das pessoas- “nossos objetos de estudo e maestros”.

Quanto a outras rotinas, não faz mais pequenas cirurgias pela proximidade com o hospital de referência, mas faz com frequência infiltrações articulares que tomam menos tempo. É um especialista em entrevista motivacional e psicoterapia, além de excelente clínico geral. Fiquei admirado com a fluidez das consultas e a forma como consegue contemplar a agenda dos pacientes de forma tão objetiva.

Visita domiciliar com Dr. Bosch

Consulta de enfermagem

Um dos aspectos que mais chamou-me a atenção no serviço da equipe é o papel protagonista da enfermeira Mariona. Ainda que tenha uma agenda cerca de 25% menor que a do Dr. Josep Maria, é incrível a lista de intervenções que ela realiza, como (dentre outras):

- Suturas

- Tratamento de olho vermelho

- Tratamento de ITUs

- Tratamento de úlceras plantares, incluindo debridameno cirúrgico

- Tratamento de lombalgias e cervicalgias mecânicas

- Tratamento de IVAs

- Tratamento de tabagismo, sendo especialista em Entrevista Motivacional

- Cuidados diversos à saúde da mulher

- Tratamento de diarréias e vômitos (gastroenterites)

- Limpeza de conduto auditivo

- Eletrocardiogramas

- Verificação de Peak Flow (função pulmonar)

Na verdade, é uma lista bastante extensa, citei apenas alguns tópicos. Faz ainda 2 vezes por semana a coleta do sangue dos pacientes para posterior envio ao laboratório e visitas domiciliares 2 vezes por semana.

As consultas de enfermagem são marcadas a cada 10 minutos, iguais às do médico.

Consultório de enfermagem com aparelho de eletrocardiografias, otoscópio e oftalmoscópio de parede, impressora…

… além de desfribilador, medicações de urgência/emergência, aparelho para remoção de cerumen e medidor de fluxo respiratório tipo “peak flow”.

Sistema de Saúde na Catalunha

O sistema sanitário Catalão é referência para toda a Europa, sendo que a expectativa de vida na Catalunha é superior em 1,9 anos em relação aos 15 da Uniao Europeia (UE-15), e é muito valorizado pelos usuários.

Em Barcelona, os Centros de Saúde também são distribuidos por regionais de saúde. Um dierencial está nos modelos de gestão, sendo que há centros com gestão pública e outros com gestão privada. No geral, a gestão pública dos centros de saúde é excelente, extremamente profissionalizada, fato que reflete nos indicadores de saúde da população e na satisfação dos usuários. Apesar de não haver pagamento por desempenho nesse modelo, o trabalho é sistematicamente avaliado por metas e indicadores diversos, sendo que o sistema de informática foi desenvolvido com base no modelo inglês. Aliás, o sistema de informática impressiona: a forma como a história clínica é organizada, a interface com evoluções clínicas dos profissionais de atenção secundária e internações hospitalares, a possibilidade de checar radiografias, densitometrias e outros exames complementares facilita muito a coordenação dos cuidados.

Os encaminhamentos para as especialidades são prontamente agendados, sendo que o tempo de espera é muito pequeno para todas as especialidades. Isso também vale para os exames complementares, nao havendo empecilhos mesmo para os exames de alto custo.

Quanto às medicações, utiliza-se uma receita eletrônica que faz a interface entre o sistema médico e a farmácia, mas ainda utiliza-se papel. As receitas para doenças crônicas valem por 1 ano. Idosos e aposentados são isentos de custos, aos outros cabe 40% do custo da medicação.

Medicação para controle de dor crônica: a alta tecnologia das medicações utilizadas influi diretamente nos custos da saùde espanhola

Nos Centros de Saúde com gestão privada, os funcionários são escolhidos pela comissão gestora (o que em teoria poderia eliminar o comodismo e o conformismo do servidor público) , bem como os serviços são contratados à parte (exames complementares e consultas especializadas, por exemplo).

Alguns estudos que compararam os dois tipos de modelo mostraram resultados muito semelhantes para as variáveis analisadas, principalmente no que tange à satisfação do usuário, segundo Dr.Josep Maria Bosch. Entretanto, a satisfação do profissional foi maior nos centros de gestão privada.

Apesar de 100% da população em Barcelona estar coberta pelas equipes de saúde, cerca de 30% da população ainda recorre às “mútuas de saúde”, que são equivalentes aos planos de saúde privados no Brasil, muitas vezes dificultando a coordenação do cuidado pelas equipes de saúde.

Os cortes de gastos públicos também chegaram ao setor saúde. Os médico de família nos centro de saúde de gestão pública ganhavam em média 3200 euros/mês, porém esse valor foi reduzido para cerca de 2700 euros/mês.

Nos centros de saúde com gestão privada, os ganhos podem ser variáveis em função do fechamento das contas ao final do mês.

O sistema de saúde tem abrangência universal, fato que tem trazido à tona questionamentos em tempos de crise econômica. É sabido que muitos europeus e não europeus vêm à Catalunha para realizar diversos tratamentos de saúde, muitos de alto custo (como artroplastias) – e geralmente em tempo recorde-, e logo depois retornam ao seu país de origem, sem ter contribuído (cotizado) com o orçamento espanhol.

Sala de espera no CAP Maragall: a população com mais de 65 anos cresce em número e aumenta a demanda por serviços de saúde

Desafios

Como todos os outros países mais desenvolvidos, e particularmente com a atual recessão, o sistema sanitário Espanhol enfrenta alguns desafios para os próximos anos, conforme extraídos do “Pla de Salut Catalunya 2011-2015″:

- Possui uma demanda crescente por serviços de saúde, com uma população cada vez mais envelhecida (entre os anos 2012-2020 haverão cerca de 200 ml pessoas com mais de 65 anos) e com um perfil de morbidade também crescente (entre 2012 e 2020 duplicará o número de pacientes que tenham pelo menos uma doença crônica).

- Recursos cada vez mais escassos, em função de tratamentos médicos mais personalizados e custosos (na Catalunha, o custo dos tratamentos citostáticos, por exemplo, multiplicou-se por 5 nos últimos 5 anos).

- Satisfação profissional tensionada pela demanda crescente de serviços.

Há atualmente um grande debate acerca da sustetabilidade do sistema sanitário espanhol e dos outros países desenvolvidos.

Por um lado, alega-se que a tendência do crescimento das despesas em saúde (pública e privada) é superior ao ritmo de criação de riqueza per capita, o que equivale dizer que caminha-se para uma inevitável insustentabilidade do sistema sanitário.

Por outro lado, alega-se que os custos e a dívida do setor saúde são mínimos se comparados à dívida total dos países em questão, questionando-se o atual modelo de gestão dos recursos dos países europeus e as prioridades na utilização das receitas, incluindo o pagamento da dívida pública em detrimento de políticas voltadas ao bem estar social.

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Agradeço ao Dr.Josep Maria Bosch Fontcuberta- médico de família que todos gostariam de ter-, pelas conversas sobre a nossa especialidade e por mostrar-me o modo de vida catalão de uma perspectiva única.

Voltemos à França, até semana que vem!

Toulouse e a Case de Santé

Antes de iniciar o relato de minha experienca no sudoeste frances, preciso atenta-los ao fato de que o texto saira sem alguns acentos, ja que o teclado francês é configurado de forma diferente e eu nao sei como configurar. Se alguem souber, diga-me e tentarei corrigir.

A cidade dos tijolos rosados e as “vélôs”

Toulouse é a quarta maior cidade da França, com mais de 1 milhão de habitantes. Localiza-se nas margens do rio Garonne, e fica a meia distância entre o Atlântico e o Mediterrâneo.

Concentra um grande polo industrial e universitario, portanto trata-se de uma cidade extremamente dinâmica, incluindo uma vida noturna bastante agitada.

Minha estadia foi no apartamento de três medicos residentes, sendo duas residentes em medicina geral e um residente em anestesiologia/cuidados intensivos. Grandes amigos,tenho certeza que minha experiência em Toulouse foi muito mais rica com nossas conversas.

Case de Santé

O centro de saude comunitaria Case de Santé ocupa o lugar de uma antiga padaria, localizado na praça principal que da nome ao bairro, Arnaud Bernard. Essa praça, durante as decadas de 50/60, abrigava um famoso mercado publico, onde comercializavam-se frutas, legumes, carnes e todo tipo de mercadoria. A Case de Santé também abriga a moradia do Dr. Charles Hambourg, da Enf. Myriam Kenoudi e seus filhos.

Fachada da Case de la Santé…

… e a visão interna superior da casa do Dr. Charles, da Enf. Myriam e seus filhos

O bairro tem uma historia riquissima. Desde sempre concentrou populações menos favorecidas, fato esse que fez com que o lugar sempre mantivesse certo afastamento do centro historico, consequentemente certa independência econômica e geografica em relação ao centro da cidade. Diferentes povos foram formando a população que atualmente reside aqui: agricultores que migraram do campo para a cidade entre os seculos 13 a 18; republicanos espanhois refugiados da ditadura do general Franco (1936); mais recentemente, a partir da década de 60, imigrantes de todo o norte africano (Algeria, Nigeria, Congo, dentre outros) em busca de melhores condições de vida, ja que boa parte dos paises do norte africano sofre com guerras civis internas. Conversei com dois africanos vindos do sul da Nigéria, fugiram da guerra civil entre muçulmanos e cristãos. Moram em Toulouse ha seis anos, deixaram toda a familia e sentem muita falta dos pares, mas não imaginam-se de volta nesse momento.

Praça Arnaud-Bernard

Apesar de grande parte da população viver em condições adversas, existe no local uma grande diversidade socio-economica-cultural, ja que fica ao lado do centro da cidade (15 minutos a pé) e de fato existe uma grande pressão do setor imobiliario para integrar o bairro e suas edificações à parte principal da cidade. Portanto, coexistem ricos e pobres, franceses de origem francesa e franceses de origem estrangeira, imigrantes, e toda sorte de gente.

Dessa pluralidade nasceu a Case de Santé, com a idéia de uma unidade de saude voltada à comunidade, algo que fosse diferente do modelo hegemônico de atenção primaria existente na França (vide a seguir), que pudesse aproveitar toda a rede de associações e atores sociais existentes no local.

Natureza do trabalho desenvolvido

O trabalho é desenvolvido por uma associação de profissionais, e consiste numa equipe multidisciplinar. Atualmente, existem 11 associados na Case: 3 médicos generalistas, 1 enfermeira, 1 psicologa, 3 assistentes sociais, 2 mediadores sociais (não temos essa categoria de trabalho no Brasil, é como um secretariado com funções especiais) e 1 agente administrativo. O contrato de tempo integral é de 35 horas por semana, nem todos têm contrato integral.

As consultas médicas e de enfermagem têm um diferencial no tempo de consulta, que duram em torno de 30 a 40 minutos. Segundo Dr. Charles Hambourg, o objetivo é realizar as consultas em até 30 minutos. Os motivos da maior duração das consultas em relação à famosa média dos 15-20 minutos são, segundo a equipe, os proprios pacientes, com maiores fragilidades e maior numero de problemas em relação à população geral. No seguimento, as consultas tendem a ser mais curtas, porém têm uma média de tempo superior a que estamos acostumados.

Aula ministrada pelo Dr. Charles Hambourg para os residentes em medicina geral na Universidade de Toulouse

Uma das populações mais visadas pelo trabalho da equipe são os chamados Chibanis (anciões,em arabe) que vieram à França para realizar os trabalhos (pesados) recusados pelos franceses, a partir da década de 60. Sempre viveram em situação de precariedade, e hoje muitos tiveram suas pequenas pensões reduzidas e até cortadas pelo governo francês. Muitos não tem documentos e passam o dia vagando pela praça Arnaud-Bernard. Estudos mostraram que os Chibanis consultam 3 vezes menos que o francês normal, além de apresentarem doenças aos 55 anos que normalmente incidem na faixa etaria dos 75 anos na população geral.

Artigo no jornal com o assistente social, Jéerome, e o trabalho pelos Chibanis

Em relação à saude da mulher, apesar de incomuns, o casamento forçado (que envolve por vezes um pedido de certificado médico de virgindade), bem como as mutilações sexuais ainda são presentes na vida de algumas imigrantes, principalmente oriundas da Asia e da Africa, havendo a necessidade de vigilância integral por parte da equipe quanto a essas questões.

Rotina de trabalho

O teor das consultas é semelhante, apesar das diferenças culturais que permeiam a relação profissional-paciente. O idioma muitas vezes é um desafio, alguns não falam francês, outros têm um acento demasiado que dificulta e atrasa a comunicação. Não raro é necessario lançar mão de um tradutor por telefone para concluir a consulta.

Os assistentes sociais realizam um trabalho formidavel de apoio principalmente aos imigrantes que enfrentam dificuldades para regularizar seus documentos no pais. Os imigantes/exilados com doença potencialmente grave/incapacitante têm direito à carta de permanência, mas devem passar por um juri que muitas vezes dificulta a liberação da permanência.  Os assistentes também fazem muitas visitas domiciliares para todo o tipo de paciente que tem dificuldade para acessar a Case de Santé. Raramente o médico(a) e/ou a enfermeira faz visita no domicilio, salvo casos de extrema necessidade.

Foto da equipe no inicio do trabalho da Case de Santé

Os(as) médicos(as) realizam diversas atividades dentro do âmbito da atenção primaria a saude. Desde cirurgias ambulatoriais, entrevista motivacional, medicina baseada em evidências e narrativas, curiosamente realizam também ultrassonografias no proprio consultorio.

Consultorio médico inclui aparelho de ultrassonografia

A enfermeira faz todo o seguimento de patologias crônicas (diabetes, hipertensão, etc.), acompanhamento pré-natal, inclusive ultrassonografia para datar as gestações no primeiro trimestre!

O aborto aqui é permitido quando a gestação data até 14 semanas do dia da ultima menstruação (DUM), e é realizado no proprio centro quando a gestação data até 7 semanas da DUM  através da administração de progestagenos. Quando passa das 7 semanas, é necessario encaminhar para o hospital, e se passa das 14 semanas, encaminha-se para outro pais que extende o limite do tempo, como Espanha e Inglaterra.

Um breve resumo dos modelos de atenção e a saude na França

Um estudo canadense se propôs a distinguir os tipos de modelo de organização dos serviços de atenção primaria à saude. De forma didatica, fez-se uma divisão entre dois grandes grupos: serviços com perfil de trabalho comunitario e serviços com perfil de trabalho individual/profissional.

Os serviços de perfil comunitario se dividem em dois, integrados e não integrados (no que tange à capacidade de interação com outros componentes do sistema de saude).

Por sua vez, os serviços de perfil individual/profissional também se dividem em dois: o modelo de coordenação do cuidado  e o modelo de contato, sendo que os dois modelos diferem, entre outros aspectos, no que tange à responsabilidade da coordenaçao do cuidado à saude, tendo o primeiro a coordenação como caracteristica intrinseca e o ultimo responsabiliza o paciente pela coordenação.

Na França, o modelo predominante é o modelo individual/profissional de contato, também chamado de modelo liberal, em que geralmente o médico generalista trabalha sozinho no seu consultorio e recebe pagamento no ato por cada consulta realizada.

Evidentemente, nenhum dos modelos  atende de forma totalmente satisfatoria todos os quesitos de uma boa atenção primaria (equidade, integralidade, coordenação, diminuição de custos, etc.).

O modelo predominante na França é de longe o que deixa a desejar na maioria dos quesitos da APS.

A Case de Santé nasce de uma mistura entre o modelo de atenção comunitaria integrada – através da organização do trabalho em equipe multidisciplinar- e o modelo individual/profissional de coordenação do cuidado, favorecendo uma relação mais personalizada entre o paciente e o profissional de saude.

Breve resumo do modelo de financiamento

Na França, não ha um sistema de saude univeral como no Brasil. Como foi dito, a maioria dos médicos generalistas trabalha dentro da logica econômica liberal.

O estado francês, no entanto, co-participa dos gastos em saude individuais, através da seguridade social.

Assim, cada vez que um individuo procura um medico, o custo da consulta ( que varia de €23 para a consulta com o méedic generalista a €28 para o “médico especialista”) é bancado em 70% pela seguridade social  e 30% pelo proprio usuario. Porem, se o usuario tem uma doença crônica comprovada por uma autoridade médica, pode requerer a cobertura de 100% dos custos com a doença em questão.

Importante salientar que a seguridade social não cobre consultas por médicos especialistas que não forem referenciadas pelo médico generalista (com exceção da oftalmologia, dermatologia e ginecologia). Além disso, os especialistas não gostam de atender pacientes sem referenciamento e cobram para esse tipo de consulta um valor bem superior aos €28.

Existe na França as “mutuelles”, que são associações  que funcionam como um seguro de saude, em que o individuo paga uma taxa anual que varia para cada tipo de “mutulle”, e então essas associações reembolsam ao final de um periodo todo o gasto com os 30% referentes às consultas médicas no periodo.

Essa regra também tem exceções. Se um individuo em situação legal no pais comprova que tem uma renda inferior ao minimo desejado, ele pode requerer uma cobertura de 100% dos custos pela seguridade social.

Ao imigrante ilegal também existem leis para a cobertura de saude.

Para exames complementares, o esquema é semelhante. Se tem cobertura complementar (mutuelles, por exemplo) geralmente ha reembolso; do contrario, o proprio paciente paga.

Poster exposto num dos consultorios, sobre os perigos do clonazepam

O financiamento da Case de Santé

Como uma associação autônoma, a Case tem diversas fontes financeiras.

Recebe dinheiro proveniente da seguridade social referente aos 70% do custo de todas as consultas médicas realizadas em um determinado àperiodo ( para a seguridade social, as consultas realizadas pelos assistentes sociais e pela psicologa não contam; da enfermagem, apenas as consultas envolvendo curativos): acumulam também o montante referente aos 30% do custo complementar das consultas, que são pagas pelas “mutuelles” ou pelo proprio governo no caso dos usuarios de baixa renda ou em situação ilegal; e por ultimo e mais importante, recebem dinheiro proveniente de organizações não governamentais (ONGs), bem como de organizações governamentais diversas pela natureza do trabalho voltado à população mais carente.

Ao final do mês, o orçamento é contabilizado e repartido entre todos os funcionarios, de acordo com o tipo de função exercida e tempo de permanencia na casa. Os salarios variam de €1350 a €2500, abaixo da média francesa e da brasileira.

A Case de Santé tem atualmente registrados cerca de 800 usuarios. Apesar de ser um numero incerto, pois o sistema de informações foi instalado ha cerca de 1 ano e ainda não se tem um levantamento muito preciso, é um numero baixo por ora, mas que vem crescendo segundo informações da admistração. Qualquer cidadão pode se inscrever na Case de Santé, assinando um documento que transfere a responsabilidade pelos cuidados primarios em saude do assinante para a Case.

Para mais informações e outras midias, o site da Case de Santé:

http://www.casedesante.org/

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Dr. Charles Hambourg, que me acolheu em seu local de trabalho que é também a realização de um projeto de vida, e Samah Chabaan, que me recebeu tão bem no seu lar de modo que me senti em casa, merci beaucoup!

Relato de Experiência em Dois Centros de Saúde em Portugal

A Medicina Geral e Familiar (MGF), como é chamada a especialidade médica voltada aos Cuidados em Saúde Primários em Portugal, desenvolveu-se muito nos últimos trinta anos.

Algumas construções para exemplificar esse desenvolvimento: uma associação socioprofissional e técnico-científica (Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar), uma revista científica que vem crescendo em termos de qualidade de suas publicações; um internato da especialidade que é referência para tantas escolas, bem como a existência do ensino de Medicina Geral e Familiar em todas as escolas médicas do páis.

Minha experiência em Portugal se deu através da participação no Encontro de Medicina Geral e Familiar do Alto Minho e na observação de dois serviços de saúde: o Centro de Saúde Cristelo, em Paredes, e também o Centro de Saúde Senhora da Hora, em Matosinhos.

Foram cerca de 2 semanas de atividades. Creio que consegui extrair o essencial, porém são tantos os detalhes que seria certamente necessária uma maior vivência para poder entender todas as nuances da atenção primária à saúde portuguesa.

Modelos de estruturas dos serviços

Os cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal estão basicamente divididos em dois modelos.

O modelo mais recente, estruturado em forma de Unidades Locais de Saúde (ULS), consiste num Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) que têm como referência de atenção secundária e terciária um único centro hospitalar com o qual partilham os órgãos de gestão e toda uma série de recursos logísticos.

As ULS têm uma certa autonomia gerencial em relação à administração regional de saúde, partindo do princípio de governança clínica e descentralização da gestão dos recursos.

O outro modelo diz respeito aos agrupamentos (ACES) que não estão vinculados a uma ULS, portanto estão diretamente ligados à administração regional de saúde.

Dentro dos ACES, existem basicamente dois modelos de equipes de saúde familiar: as Unidades de Cuidados em Saúde Personalizados (UCSP) e as Unidadades de Saúde Familiar (USF), implantadas por decreto no ano de 2006. Há outros modelos de equipes, como as Unidades de Cuidado na Comunidade (UCC), as Unidades de Saúde Pública, os Centros de Diagnóstico Pneumológico, entre outras, mas que não entrarão nesse relato.

Dentro do mesmo Centro de Saúde, existem várias Unidades de Saúde, que podem ser UCSP, USF , UCC e outras, o que seria equivalente no Brasil às várias equipes de saúde de família no mesmo Centro de Saúde, porém elas têm arranjos diversos e são independentes entre si, inclusive com secretariado clínico independente, o que facilita muito o trabalho dos profissionais.

As Unidades ou equipes de saúde são formadas basicamente por médicos, enfermeiros e secretários clínicos. Não há Agentes Comunitários de Saúde como no Brasil, embora existam alguns profissionais auxiliares com a função de prestar cuidados domiciliários a pacientes em situação de dependência.

Metrô passando em frente ao Centro de Saúde Senhora da Hora, em Matosinhos, facilitando o acesso de milhares de usuários

As Unidades Locais de Saúde

O modelo de desenvolvimento das ULS engloba várias questões ainda mal definidas, portanto é um tema com opiniões bastante divergentes, sendo que o modelo atual tem uma baixa aceitação pelos médicos(as) de família portugueses(as).

As ULS têm como diferencial em relação ao modelo de vinculação direta à administração central maior autonomia relativa para gerir seus recursos financeiros e humanos, além da utilização partilhada de recursos logísticos. Oferecem em tese vantagens por si só, principalmente no que diz respeito à referenciação dos pacientes aos cuidados secundários à saúde em uma unidade hospitalar com a qual de podem estabelecer protocolos de articulação.

Alguns problemas são bastante evidentes, como quando serviços de especialidades médicas resolvem não funcionar/colaborar com as unidades de cuidado primário. Por exemplo, se há dificuldades de referenciar pacientes ao serviço de Dermatologia , em função do tempo de espera ou pelo método de trabalho do serviço, não existe outra opção de encaminhamento, ficando dependentes daquele serviço em questão.

Para uma consulta em Oftalmologia, por exemplo, há atualmente na ULS Matosinhos uma média de espera de 6 meses em média, um pouco melhor do que ocorre no município de Florianópolis. Nesse caso, há de se salientar que as consultas de Oftalmologia não são para avaliação de erros de refração, o que fica a cargo dos Optometristas ou dos Oftalmologistas, que devem ser procurados à parte (e pagos) pelos pacientes. Desde 2011, o rastreio de retinopatia diabética se faz de forma sistemática no próprio Centro de Saúde, com convite a todos os pacientes diabéticos registrados, através da fotografia digital da retina por um técnico, que envia as fotos para o serviço de Oftalmologia para análise. Em Florianópolis, não há serviço de rastreio para retinopatia diabética e/ou hipertensiva.

Uma outra questão diz respeito ao papel dos pacientes sem cobertura por médicos de família. Como as USF trabalham com listas fechadas de pacientes, os pacientes sem médico de família ficam a cargo das UCSP, que reservam horários específicos (chamados de recursos no Centro de Saúde Senhora da Hora) para atendimento da população descoberta. No Centro de Saúde Senhora da Hora são 2 USF e 1 UCSP, e há cerca de 3.000 pacientes sem cobertura, que ficam a cargo da UCSP, além da lista habitual dos médicos. Não se sabe o que ocorreria a esses 3.000 pacientes se todas as unidades fossem convertidas em USF.

As Unidades de Saúde Familiar

O desenvolvimento dos Cuidados em Saúde Primários em Portugal, intimamente relacionado com o desenvolvimento da Medicina Geral e Familiar nos últimos anos, carregou em paralelo a discussão sobre métodos de pagamentos proporcionais aos profissionais de saúde em função de melhores (ou piores) desempenhos na prática clínica, de forma semelhante ao que ocorreu em outros países com atenção primária forte.

Assim, em 2006, surgiram as Unidades de Saúde Familiar (USF), que entre outros aspectos englobariam: a livre associação de profissionais para constituição das equipes de saúde (na verdade nem sempre tão livre como o desejável mas ainda assim uma das mais valias do sistema USF); o compromisso assistencial com uma carteira de serviços definida (que inclui o atendimento no próprio dia de todas as situações de doença aguda); um ligeiro aumento (cerca de 15%) do número de pacientes da lista, porém sem o compromisso para com pacientes sem médico de família; e também a introdução e utilização sistemática de indicadores de desempenho contratualizados (IDC) para a monitorização do trabalho das equipes de saúde.

Dentro das USF, existem dois modelos, “A e B”. As USF “modelo A” são uma ponte para o “modelo B”, pois devem ter seu desempenho pautado nos indicadores referidos mas não são remuneradas de forma proporcional, isso acontece apenas no modelo B. Apesar de haver uma proposta governamental para aumentar o número de modelos de USF tipo B, com a atual recessão esse processo está de certa forma estagnado.

Assim, as USF estariam dentro do contexto do Pagamento por Desempenho (PpD). Apesar de haver algumas evidências positivas nesse modelo, existem grandes controvérsias no que tange ao afunilamento das atividades médicas (já que os indicadores envolvem uma pequena parcela da atividade da MGF), uso de indicadores com evidência de ganhos em saúde questionáveis e o possível desenvolvimento de uma medicina baseada em indicadores, e não centrada na pessoa. Não são avaliados, por exemplo, os índices de satisfação do usuário ou a resolutividade dos profissionais (através da avaliação do número de encaminhamentos, por exemplo), dentre outros aspectos.

Um ótimo artigo de revisão sobre o tema pode ser lido aqui.

Ficou-me claro que o trabalho do Médico de família fica muito dificultado em função dos tais indicadores de desempenho, já que ao abrir o prontuário (por aqui chama-se processo) eletrônico de cada paciente, os programas de rastreio de cancro, de rastreio hipertensivo, de planejamento familiar saltam aos olhos do profissional, que tem que dividir o tempo da consulta entre o famoso SOAP e também para avaliação e atualização dos indicadores inclusos em cada um dos programas. Queixas como tristeza, ansiedade e sintomas depressivos dificilmente encontram espaço nas consultas de atenção primária aqui, creio que pela razão exposta acima. Creio ser um caminho um tanto perigoso, já que na atual recessão sócio-econômica tais queixas tendem a ficar mais prevalentes, e se essa forma de trabalho se tornar uma constante, pode haver uma diminuição da eficácia dos cuidados e uma diminuição da satisfação dos usuários.

Alguns exemplos de Indicadores de Desempenho utilizados

Tipos de Contrato

 Os novos contratos médicos são na maioria Contratos Individuais de Trabalho, cujo ponto principal é a carga horária de trabalho, em geral 35 ou 40 horas semanais. Nas UCSP um médico de família que recebe internos (ou residentes) tem 6 horas a menos de atendimento semanais que devem estar voltadas à educação do formando, totalizando 34 horas. Nas USF, a orientação de internos não tem prevista qualquer redução de horário, sendo no modelo B atribuída uma compensação financeira por cada interno sob orientação.

O médico de família aqui, bem como na maioria dos países, cuida de uma lista de pacientes, e não de um território vinculado como é no Brasil. Quando o contrato não diz respeito ao número de pacientes, recorre-se ao Acordo Coletivo de Trabalho, que diz que cada médico de família deve ter em torno de 1550 pacientes em sua lista. Porém, alguns contratos estipulam números superiores, associados ou não a incentivos financeiros. Por vezes estes números de pacientes em lista acima dos 1550 são definidos não em valor absoluto, mas através de “unidades ponderadas”. Por exemplo, uma criança com menos de 2 anos equivale a dois pontos, um adulto a um ponto e um idoso a um ponto e meio, sendo que um médico deve ter em sua lista 2.000 unidades ponderadas, o que dá em média 1.700 a 1.800 pacientes.

Dispensação de medicamentos

 Nos Centros de Saúde não há farmácias, as únicas medicações que são dispensadas diretamente aos pacientes são os anticoncepcionais (gratuitos).

Assim, o médico fornece a receita ao paciente que deve adquirir os medicamentos na sua farmácia de escolha. A maioria dos medicamentos são subsidiados pelo estado, o que se chama aqui de “comparticipação”, sendo que cada medicamento tem um grau de subsídio. No Brasil, existe uma lista de medicamentos que consta na Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), que são todos dispensados de forma gratuita aos cidadãos que portem receitas de serviços do Sistema único de Saúde (SUS).

Até então, os medicamentos podiam ser prescritos com seu nome comercial ou com menção da marca, no caso dos genéricos, o que vai mudar através de uma nova lei que obriga o médico a receitar apenas o princípio ativo.

Taxas Moderadoras

 Consta da Constituição Portuguesa, no ponto 2 do artigo 64, que “O direito à proteção da saúde é realizado: a) Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições econômicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito”. Entretanto, como forma a moderar às demandas de saúde da população, foram criadas as taxas moderadoras, que valem para cada tipo de serviço, desde cuidados em saúde primários, secundários, bem como para exames complementares e outros.

Por exemplo, se o médico solicita uma endoscopia digestiva alta (EDA), o paciente deve procurar o próprio hospital da ULS (como é no caso da ULS Matosinhos) ou uma clínica que tenha acordo com o SNS para realizar o exame, pagando apenas a taxa moderadora referente àquele exame específico.

Existem algumas categorias em que as pessoas podem ser consideradas isentas de contribuição quanto às taxas, sendo que essa avaliação é feita anualmente através de cadastro nos Centros de Saúde, sobretudo mediante a apresentação de 2 tipos de certificado: de insuficiência econômica (com origem em informação cruzada com o Ministério das Finanças) e de incapacidade (emitidos pelo Serviço de Saúde Pública).

Tempo de Consulta

 Em média, as consultas devem durar 15 minutos, ou seja, os pacientes são agendados a cada 15 minutos, podendo haver uma variação dependente do profissional e também em função do grupo populacional envolvido (pode haver uma expansão do horário para saúde infantil, por exemplo). Nas minhas observações diretas percebi que normalmente as consultas passam dos 15 minutos, durando em média 20 ou mais, geralmente em função da atualização dos indicadores de saúde.

É reservado também por semana uma quantidade de tempo na agenda para as tarefas além dos encontros diretos com os pacientes, como registros, contatos com outros profissionais ou com pacientes, renovação de prescrições, ler e responder a contatos de email, avaliar e comunicar resultados de exames complementares de diagnóstico, etc.

Um artigo interessante sobre o assunto pode ser lido aqui.

Agenda médica

 As agendas variam conforme o profissional em questão no que se refere às demandas programáticas (que é o que se chama no Brasil os vários programas de Saúde da Mulher, Saúde do Homem, Saúde Infantil, do Idoso, Hipertensos, diabéticos, etc.). Ou seja, pode haver uma divisão de horários conforme esses programas ou não, desde que respeitados os horários de atendimento, que normalmente vão das 8h às 20h, incluindo funcionamento no horário do meio dia. Um dos critérios para uma USF é que se tenha consultas programas (ou agendadas) em cada uma das horas de trabalho no decorrer dos 5 dias da semana, que são divididas entre os profissionais de cada equipe.

Existem então vagas pré-agendadas, vagas de urgência, e podem até existir a e-agenda, que são vagas que somente podem ser marcadas via marcação individual pela internet, em que o próprio paciente acessa a agenda do seu médico.

Sala de espera no Centro de Saúde Cristelo, em Paredes…

… separada dos consultórios dos profissionais de forma a evitar o barulho e diminuir as interrupções na porta.

Visitas Domiciliares

 São reservadas 2 horas semanais para os domicílios, sendo que o número de visitas pode variar dentro desse período. Existem carros próprios do Sistema de saúde para alguns casos, sendo que noutros o médico pode optar por ir de táxi e colocar na conta.

Sistema de Informação

O Sistema de Informação utilizado na maioria dos Centros de Saúde é totalmente informatizado, com exceção de alguns Centros mais afastados dos grandes centros urbanos.

A grande vantagem desse Sistema é a interface com a Internet. O médico de família, por exemplo, consegue ter acesso à sua lista total de encaminhamentos para as especialidades, consegue ver o status (se pendente ou não), o tempo de espera para cada um, etc.

Consegue-se acessar também os registros clínicos dos atendimentos em urgências, bem como os registros feitos pelos colegas especialistas hospitalares, facilitando muito a referência e contra-referência. No Brasil, quando se encaminha um paciente para a atenção secundária, é emitido um documento em forma de papel que vai ser então usado para alimentar um outro sistema de marcação independente, sendo que não há interface entre os sistemas de informação. Isso geralmente gera muitas falhas, extravios de informação e insatisfação dos usuários.

Outro ponto positivo, no caso da ULS Matosinhos, é que cada médico da rede básica e hospitalar tem um aparelho de telefonia móvel de utilização interna gratuita disponibilizado pela administração, bem como uma lista com a escala de plantão dos colegas das especialidades. Então, se durante um atendimento no centro de Saúde surge uma dúvida clínica, o médico de família contacta diretamente o colega que está na urgência da especialidade naquele momento, sanando a dúvida e evitando muitas vezes encaminhamentos desnecessários. Pode-se usar o telefone também para encaminhar os pacientes para urgência, entrando em contato direto com o médico responsável por sua admissão, evitando longos períodos de espera em telefones comuns.

Coordenação do Cuidado

 Apesar de grande parte dos médicos facilitarem seus acessos e serem responsáveis pela mesma lista de pacientes há anos, não é incomum as interconsultas em consultórios privados, em função de motivos diversos. Assim, apesar da extensa rede de CSP, é possível encontrarmos um grande número de clínicas privadas ao dispor da população.

Indústria farmacêutica

 Uma das questões que mais me chamou a atenção aqui em Portugal é a proximidade da indústria farmacêutica com os espaços de trabalho e eventos da Medicina Geral e Familiar, o que me pareceu um grande paradoxo.

Não raro é possível encontrar logos de medicações e laboratórios nos consultórios médicos, seja em calendários, lenços, ou objetos comuns. Aos colegas que acompanhei está bastante clara essa situação, e sei que vários esforços estão sendo tomados com vistas a diminuir tal exposição.

No Encontro de Medicina Geral e Familiar, fiquei chocado com os estandes das indústrias no hall do salão em que acontecia o evento, e mais ainda com o espaço na programação do encontro destinado à apresentação de uma nova droga antidepressiva, nos piores moldes imagináveis. Acredito que os colegas portugueses devem rever essa parceria nos tempos vindouros.

Conclusão

 Os Cuidados em Saúde Primários em Portugal pareceram-me avançados em relação à Atenção Primária à Saúde no Brasil, tanto na forma dos serviços prestados quanto nas instituições que respaldam tais serviços.

A dedicação dos profissionais que conheci e a vontade de discutir e melhorar a qualidade dos serviços é certamente louvável.

À Dra. Teresa Valente- que não apenas permitiu-me conhecer seu local de trabalho como hospedou-me da melhor maneira possível- e à Dra. Mónica Granja, que além de ajudar na revisão desse relato é para mim um exemplo de dedicação pela profissão e de ímpeto científico, meus sinceros agradecimentos.

A Atenção Primária em Saúde: Portugal e o contexto atual

Portugal é uma das nações mais antigas da Europa, com sua geografia praticamente mantida ao longo dos séculos. Apesar de ser um país de pequenas dimensões, suas regiões variam bastante entre si, entre os tradicionalismos das aldeias e pequenas regiões e a vida urbana das três maiores cidades- Lisboa, Porto e Coimbra.

A família constitui a essência para grande parte dos cerca de 10 milhões de habitantes, sendo que a Igreja Católica exerce grande influência nos costumes, principalmente nas cidades mais afastadas dos grandes centros urbanos.

Após ter vivido um período de grandes dificuldades durante os anos da ditadura Salazarista até atingir a democracia em 1974, o ingresso de Portugal na União Européia em 1986- junto com a Espanha- proporcionou ao país um rápido desenvolvimento econômico. Entretanto, Portugal hoje é uma das nações que mais sofre com a atual crise sócio-econômica européia, vivendo cortes crescentes no orçamento dos serviços públicos, incluindo obviamente cortes nos gastos com o Sistema Nacional de Saúde.

O famoso Mercado doBolhão, na cidade do Porto, com suas lojas fechadas em função da atual crise econômica

A Medicina de Família em Portugal e o exemplo brasileiro: alguns recortes

Apesar de um período de grande crescimento no número de representantes da Medicina de Família na Europa e Portugal após a conferência de Alma-Ata(1978), a Medicina de Família parece confrontar-se com surpreendentes desafios, não só em Portugal mas em praticamente todas as nações desenvolvidadas.

Um exemplo recente vem da Faculdade de Medicina de Viena, que reviu seu currículo recentemete e diminuiu o número de horas curriculares dedicadas à especialidade.

Na visão de Luís Pisco, atual vice presidente da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARS-LVT) e antigo coordenador da Missão para os Cuidados Primários em Saúde (MCSP), ” a atual recessão sócio-econômica que assola a Europa deveria conduzir a uma maior atração dos gestores pela atenção primária à saúde (APS) e à Medicina Geral e Familiar, já que está mais que comprovada a efetividade das equipes multidisciplinares na rentabilidade dos sistemas de saúde e na melhoria dos indicadores de saúde das populações. Apesar de vermos os responsáveis pelas políticas de saúde mostrarem as melhores intenções com a APS, mas na prática não encontramos uma aposta clara na formação, na informatização dos serviços ou na resolução dos problemas, ao nível do recursos humanos, por exemplo”.

O antigo coordenador aponta que os gestores estão mais preocupados com a sustentabilidade do setor hospitalar, já que os políticos geralmente têm um ciclo de atividade curto, e apostam em investimentos que dêem maior visibilidade política a curto prazo, como no setor hospitalar, já que apostar na APS é apostar em resultados a longo prazo.

Ainda, de acordo com o vice presidente da ARS-LVT, o desinvestimento na APS não é um fenômeno nacional, mas sim algo trans-fronteiriço: “percebemos que, um pouco por todo o lado, se investe pouco na APS e nos sistemas públicos de saúde universais. A única exceção que parece confirmar a regra é a do Brasil, onde os governantes continuam a apostar forte num sistema universal, centrado nas Equipes de Saúde de Família”.

Referências:

Guia Visual EUROPA Folha de S.Paulo, 7ª edição brasileira, 2010.

Jornal Médico de Família, nº 235, 17 maio 2012. Acessível em http://www.jmfamilia.com

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Na semana que vem, pretendo postar um texto com as principais características da APS em Portugal, baseado na experiência em 2 Centros de Saúde locais. Até lá!

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