Toulouse e a Case de Santé

por gabriellufchitz

Antes de iniciar o relato de minha experienca no sudoeste frances, preciso atenta-los ao fato de que o texto saira sem alguns acentos, ja que o teclado francês é configurado de forma diferente e eu nao sei como configurar. Se alguem souber, diga-me e tentarei corrigir.

A cidade dos tijolos rosados e as “vélôs”

Toulouse é a quarta maior cidade da França, com mais de 1 milhão de habitantes. Localiza-se nas margens do rio Garonne, e fica a meia distância entre o Atlântico e o Mediterrâneo.

Concentra um grande polo industrial e universitario, portanto trata-se de uma cidade extremamente dinâmica, incluindo uma vida noturna bastante agitada.

Minha estadia foi no apartamento de três medicos residentes, sendo duas residentes em medicina geral e um residente em anestesiologia/cuidados intensivos. Grandes amigos,tenho certeza que minha experiência em Toulouse foi muito mais rica com nossas conversas.

Case de Santé

O centro de saude comunitaria Case de Santé ocupa o lugar de uma antiga padaria, localizado na praça principal que da nome ao bairro, Arnaud Bernard. Essa praça, durante as decadas de 50/60, abrigava um famoso mercado publico, onde comercializavam-se frutas, legumes, carnes e todo tipo de mercadoria. A Case de Santé também abriga a moradia do Dr. Charles Hambourg, da Enf. Myriam Kenoudi e seus filhos.

Fachada da Case de la Santé…

… e a visão interna superior da casa do Dr. Charles, da Enf. Myriam e seus filhos

O bairro tem uma historia riquissima. Desde sempre concentrou populações menos favorecidas, fato esse que fez com que o lugar sempre mantivesse certo afastamento do centro historico, consequentemente certa independência econômica e geografica em relação ao centro da cidade. Diferentes povos foram formando a população que atualmente reside aqui: agricultores que migraram do campo para a cidade entre os seculos 13 a 18; republicanos espanhois refugiados da ditadura do general Franco (1936); mais recentemente, a partir da década de 60, imigrantes de todo o norte africano (Algeria, Nigeria, Congo, dentre outros) em busca de melhores condições de vida, ja que boa parte dos paises do norte africano sofre com guerras civis internas. Conversei com dois africanos vindos do sul da Nigéria, fugiram da guerra civil entre muçulmanos e cristãos. Moram em Toulouse ha seis anos, deixaram toda a familia e sentem muita falta dos pares, mas não imaginam-se de volta nesse momento.

Praça Arnaud-Bernard

Apesar de grande parte da população viver em condições adversas, existe no local uma grande diversidade socio-economica-cultural, ja que fica ao lado do centro da cidade (15 minutos a pé) e de fato existe uma grande pressão do setor imobiliario para integrar o bairro e suas edificações à parte principal da cidade. Portanto, coexistem ricos e pobres, franceses de origem francesa e franceses de origem estrangeira, imigrantes, e toda sorte de gente.

Dessa pluralidade nasceu a Case de Santé, com a idéia de uma unidade de saude voltada à comunidade, algo que fosse diferente do modelo hegemônico de atenção primaria existente na França (vide a seguir), que pudesse aproveitar toda a rede de associações e atores sociais existentes no local.

Natureza do trabalho desenvolvido

O trabalho é desenvolvido por uma associação de profissionais, e consiste numa equipe multidisciplinar. Atualmente, existem 11 associados na Case: 3 médicos generalistas, 1 enfermeira, 1 psicologa, 3 assistentes sociais, 2 mediadores sociais (não temos essa categoria de trabalho no Brasil, é como um secretariado com funções especiais) e 1 agente administrativo. O contrato de tempo integral é de 35 horas por semana, nem todos têm contrato integral.

As consultas médicas e de enfermagem têm um diferencial no tempo de consulta, que duram em torno de 30 a 40 minutos. Segundo Dr. Charles Hambourg, o objetivo é realizar as consultas em até 30 minutos. Os motivos da maior duração das consultas em relação à famosa média dos 15-20 minutos são, segundo a equipe, os proprios pacientes, com maiores fragilidades e maior numero de problemas em relação à população geral. No seguimento, as consultas tendem a ser mais curtas, porém têm uma média de tempo superior a que estamos acostumados.

Aula ministrada pelo Dr. Charles Hambourg para os residentes em medicina geral na Universidade de Toulouse

Uma das populações mais visadas pelo trabalho da equipe são os chamados Chibanis (anciões,em arabe) que vieram à França para realizar os trabalhos (pesados) recusados pelos franceses, a partir da década de 60. Sempre viveram em situação de precariedade, e hoje muitos tiveram suas pequenas pensões reduzidas e até cortadas pelo governo francês. Muitos não tem documentos e passam o dia vagando pela praça Arnaud-Bernard. Estudos mostraram que os Chibanis consultam 3 vezes menos que o francês normal, além de apresentarem doenças aos 55 anos que normalmente incidem na faixa etaria dos 75 anos na população geral.

Artigo no jornal com o assistente social, Jéerome, e o trabalho pelos Chibanis

Em relação à saude da mulher, apesar de incomuns, o casamento forçado (que envolve por vezes um pedido de certificado médico de virgindade), bem como as mutilações sexuais ainda são presentes na vida de algumas imigrantes, principalmente oriundas da Asia e da Africa, havendo a necessidade de vigilância integral por parte da equipe quanto a essas questões.

Rotina de trabalho

O teor das consultas é semelhante, apesar das diferenças culturais que permeiam a relação profissional-paciente. O idioma muitas vezes é um desafio, alguns não falam francês, outros têm um acento demasiado que dificulta e atrasa a comunicação. Não raro é necessario lançar mão de um tradutor por telefone para concluir a consulta.

Os assistentes sociais realizam um trabalho formidavel de apoio principalmente aos imigrantes que enfrentam dificuldades para regularizar seus documentos no pais. Os imigantes/exilados com doença potencialmente grave/incapacitante têm direito à carta de permanência, mas devem passar por um juri que muitas vezes dificulta a liberação da permanência.  Os assistentes também fazem muitas visitas domiciliares para todo o tipo de paciente que tem dificuldade para acessar a Case de Santé. Raramente o médico(a) e/ou a enfermeira faz visita no domicilio, salvo casos de extrema necessidade.

Foto da equipe no inicio do trabalho da Case de Santé

Os(as) médicos(as) realizam diversas atividades dentro do âmbito da atenção primaria a saude. Desde cirurgias ambulatoriais, entrevista motivacional, medicina baseada em evidências e narrativas, curiosamente realizam também ultrassonografias no proprio consultorio.

Consultorio médico inclui aparelho de ultrassonografia

A enfermeira faz todo o seguimento de patologias crônicas (diabetes, hipertensão, etc.), acompanhamento pré-natal, inclusive ultrassonografia para datar as gestações no primeiro trimestre!

O aborto aqui é permitido quando a gestação data até 14 semanas do dia da ultima menstruação (DUM), e é realizado no proprio centro quando a gestação data até 7 semanas da DUM  através da administração de progestagenos. Quando passa das 7 semanas, é necessario encaminhar para o hospital, e se passa das 14 semanas, encaminha-se para outro pais que extende o limite do tempo, como Espanha e Inglaterra.

Um breve resumo dos modelos de atenção e a saude na França

Um estudo canadense se propôs a distinguir os tipos de modelo de organização dos serviços de atenção primaria à saude. De forma didatica, fez-se uma divisão entre dois grandes grupos: serviços com perfil de trabalho comunitario e serviços com perfil de trabalho individual/profissional.

Os serviços de perfil comunitario se dividem em dois, integrados e não integrados (no que tange à capacidade de interação com outros componentes do sistema de saude).

Por sua vez, os serviços de perfil individual/profissional também se dividem em dois: o modelo de coordenação do cuidado  e o modelo de contato, sendo que os dois modelos diferem, entre outros aspectos, no que tange à responsabilidade da coordenaçao do cuidado à saude, tendo o primeiro a coordenação como caracteristica intrinseca e o ultimo responsabiliza o paciente pela coordenação.

Na França, o modelo predominante é o modelo individual/profissional de contato, também chamado de modelo liberal, em que geralmente o médico generalista trabalha sozinho no seu consultorio e recebe pagamento no ato por cada consulta realizada.

Evidentemente, nenhum dos modelos  atende de forma totalmente satisfatoria todos os quesitos de uma boa atenção primaria (equidade, integralidade, coordenação, diminuição de custos, etc.).

O modelo predominante na França é de longe o que deixa a desejar na maioria dos quesitos da APS.

A Case de Santé nasce de uma mistura entre o modelo de atenção comunitaria integrada – através da organização do trabalho em equipe multidisciplinar- e o modelo individual/profissional de coordenação do cuidado, favorecendo uma relação mais personalizada entre o paciente e o profissional de saude.

Breve resumo do modelo de financiamento

Na França, não ha um sistema de saude univeral como no Brasil. Como foi dito, a maioria dos médicos generalistas trabalha dentro da logica econômica liberal.

O estado francês, no entanto, co-participa dos gastos em saude individuais, através da seguridade social.

Assim, cada vez que um individuo procura um medico, o custo da consulta ( que varia de €23 para a consulta com o méedic generalista a €28 para o “médico especialista”) é bancado em 70% pela seguridade social  e 30% pelo proprio usuario. Porem, se o usuario tem uma doença crônica comprovada por uma autoridade médica, pode requerer a cobertura de 100% dos custos com a doença em questão.

Importante salientar que a seguridade social não cobre consultas por médicos especialistas que não forem referenciadas pelo médico generalista (com exceção da oftalmologia, dermatologia e ginecologia). Além disso, os especialistas não gostam de atender pacientes sem referenciamento e cobram para esse tipo de consulta um valor bem superior aos €28.

Existe na França as “mutuelles”, que são associações  que funcionam como um seguro de saude, em que o individuo paga uma taxa anual que varia para cada tipo de “mutulle”, e então essas associações reembolsam ao final de um periodo todo o gasto com os 30% referentes às consultas médicas no periodo.

Essa regra também tem exceções. Se um individuo em situação legal no pais comprova que tem uma renda inferior ao minimo desejado, ele pode requerer uma cobertura de 100% dos custos pela seguridade social.

Ao imigrante ilegal também existem leis para a cobertura de saude.

Para exames complementares, o esquema é semelhante. Se tem cobertura complementar (mutuelles, por exemplo) geralmente ha reembolso; do contrario, o proprio paciente paga.

Poster exposto num dos consultorios, sobre os perigos do clonazepam

O financiamento da Case de Santé

Como uma associação autônoma, a Case tem diversas fontes financeiras.

Recebe dinheiro proveniente da seguridade social referente aos 70% do custo de todas as consultas médicas realizadas em um determinado àperiodo ( para a seguridade social, as consultas realizadas pelos assistentes sociais e pela psicologa não contam; da enfermagem, apenas as consultas envolvendo curativos): acumulam também o montante referente aos 30% do custo complementar das consultas, que são pagas pelas “mutuelles” ou pelo proprio governo no caso dos usuarios de baixa renda ou em situação ilegal; e por ultimo e mais importante, recebem dinheiro proveniente de organizações não governamentais (ONGs), bem como de organizações governamentais diversas pela natureza do trabalho voltado à população mais carente.

Ao final do mês, o orçamento é contabilizado e repartido entre todos os funcionarios, de acordo com o tipo de função exercida e tempo de permanencia na casa. Os salarios variam de €1350 a €2500, abaixo da média francesa e da brasileira.

A Case de Santé tem atualmente registrados cerca de 800 usuarios. Apesar de ser um numero incerto, pois o sistema de informações foi instalado ha cerca de 1 ano e ainda não se tem um levantamento muito preciso, é um numero baixo por ora, mas que vem crescendo segundo informações da admistração. Qualquer cidadão pode se inscrever na Case de Santé, assinando um documento que transfere a responsabilidade pelos cuidados primarios em saude do assinante para a Case.

Para mais informações e outras midias, o site da Case de Santé:

http://www.casedesante.org/

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Dr. Charles Hambourg, que me acolheu em seu local de trabalho que é também a realização de um projeto de vida, e Samah Chabaan, que me recebeu tão bem no seu lar de modo que me senti em casa, merci beaucoup!

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