França e o modelo médico liberal

por gabriellufchitz

Minha segunda experiência no sistema de saude francês ocorreu em 2 pequenas cidades a cerca de 30 km de Paris: Les Ullis e Igny. Foram vivências bastante distintas da primeira (Toulouse), obviamente por se tratarem de diferentes regiões do pais, mas principalmente em função dos diferentes modelos de atenção: enquanto em Toulouse o modelo que predomina é o modelo comunitario integrado, aqui na periferia de Paris, bem como na grande maioria da França, o modelo predominante é o modelo profissional/individual de contato- mais comumente, modelo liberal. Para maior revisão sobre o tema, recomendo trabalho ja citado, deixo a referência no final do texto.

Les Ullis é uma cidade com cerca de 20.000 habitantes. La acompanhei Dr. Pascal Charbonnel, que trabalha no local ha cerca de 25 anos, e no momento trabalha em associação com mais 2 médicos, compartilhando da mesma sala de espera e do trabalho da secretaria, que fica 4 horas por dia no gabinete. Dr. Pascal acredita acompanhar um universo de 1000 pacientes, sem muita precisão, ja que a populacao local é muito flutuante em função das altas taxas de imigração/emigração. Claro que ha 25 anos no local tem muitos pacientes que conhece muito bem, mas isso nao vale para todos. Trabalha segundas, quartas, sextas-feiras e sabado, ja que trabalha também para o sindicato. Quando no consultorio, atende cerca de 25 pacientes dia, com uma média de 15 minutos por paciente.

Em Igny- um pouco menor, cerca de 10.000 habitantes- acompanhei Dr. Dominique Dreux, que coincidentemente conhece bem o Brasil e fala razoavelmente bem o português. Vive em Igny desde os 5 anos de idade e é cidadão honorario da cidade. Curiosamente, herdou seu primeiro consultorio do seu antigo médico de familia, ha 35 anos atras. Ao contrario de Les Ullis, a população de Igny é praticamente fixa, constituida por franceses nativos em sua maioria. Dr. Dominique também trabalha em associação, com mais 3 médicos e 1 dentista. Nao soube precisar quanto tempo trabalha por semana, tem 2 turnos livres em que se dedica a outras atividades do consultorio (vide a seguir) e também à universidade, ja que recebe estudantes de medicina em seu trabalho. Calculamos juntos cerca de 60 horas por semana, consultas de 15 minutos, uma media de 30-40 pacientes por dia. Nos turnos livres, assim como outros médicos no sistema liberal, tem muito trabalho burocratico, de verificar o fluxo de caixa e ver pendências com a seguridade social, dentre outras atividades.

O sistema liberal de pagamento

Confesso que fiquei chocado ao final da primeira consulta, não estava acostumado com esse tal de pagamento no ato. “Sao 23 euros”, disse Dr.Charbonnel. Cheque ou cartão. A população esta acostumada com essa forma de cobrança. Com exceção de idosos, aposentados, população com renda inferior a 1 salario minimo e pacientes com afecção de longa data (crônicos)- que sao reembolsados em 100% do valor da consulta- as pessoas sao reembolsadas posteriormente com valor referente a 70% do valor pago ao médico. O mesmo vale para os exames e para medicamentos.

Para encaminhar a outros especialistas, existem 2 opções:

1- encaminhar por um preço alto a um especialista que trabalha de forma liberal, com bastante agilidade.

2- encaminhar para um especialista assalariado num hospital publico, com custo fixo, porém com periodo de espera variavel para cada especialidade.

No sistema liberal, o médico geralmente trabalha sozinho, ja que contratar outros profissionais sai muito caro. Lembrando que a seguridade social não reconhece consultas realizadas pela enfermagem que não envolvam procedimentos, como curativos, por exemplo.

Sistema liberal: exército de um(a) homem/mulher so

Nesse sistema, o acesso do paciente ao sistema de saude é bastante facilitado, talvez sua maior vantagem. Porém é um sistema que não permite o controle da atividade clinica, nao permite integração com o departamento/regional de saude e não garante a longitudinaidade do cuidado, dentre outros fatores.

Além disso, é um modelo que custa muito aos cofres franceses. Por muito tempo isso não foi um problema, haja vista que a França sempre foi um dos paises mais ricos do mundo. Porém a atual crise financeira européia nao deixou nenhum pais de fora, e o governo atualmente se vê com necessidade de rever seus gastos.

Assim, aliando o motivo econômico e os problemas citados do modelo liberal, o governo francês, através da seguridade social, acordou com a Federação dos Médicos Liberais um novo acordo, que entrara em vigor entre 2012-2013. Nesse acordo estao previstas mudanças estrturais no modelo de pagamento, que continuara sendo predominantemente liberal com pagamento no ato, mas também passa a envolver pagamento por “forfait” e pagamento por desempenho.

No pagamento por “forfait”, o médico não mais recebe dinheiro por cada consulta individual, mas recebe dinheiro referente ao numero de pessoas que acompanha num determinado periodo. A “capitação” é um modelo de “forfait”.

No pagamento por desempenho, o médico recebe o montante referente aos indicadores de saude que conseguiu atingir para a população adscrita, a grosso modo. Existem muitos indicadores de saude possiveis, que variam de sistema para sistema.

Esse sistema de pagamento misto promete melhorar a qualidade do sistema com menos custos, de maneira semelhante a outros paises como a Inglaterra, por exemplo.

Desafios

Muitos médicos generalistas na França são médicos que estão perto da aposentadoria. De fato, Dr. Dominique estima que cerca de 60% dos médicos generalistas vão se aposentar nos proximos 5 anos.

Existem cerca de 5 a 6 mil egressos dos cursos de medicina por ano na França. Apenas cerca de 50% desse escolhem a especialização em medicina geral. Além disso, a maioria dos novos médicos que escolhem a medicina geral vão trabalhar em serviços de urgência e/ou gerontologia como assalariados. Esse fenômeno vem causando preocupações, colocando em cheque o atual sistema liberal. Dentre os motivos da menor procura pelo modelo liberal:

1- Financeiro: a consulta do médico generalista rende-lhe 23 euros, cerca de 30% menos que o valor da consulta de outras especialidades, quando a diferença nao é maior.

2- Profissional: o sistema liberal de pagamento não contempla outros dominios da pratica clinica do medico generalista, tais como atividades de educação em saude, prevenção, promoção de saude, coordenação do cuidado (gerência), consultas nao presenciais (telefone, email).

3- Burocratica: o médico liberal dispende muito tempo com atividades burocraticas, principalmente relacionadas com a contabilidade do consultorio, e logicamente sao atividades nao remuneradas.

A nova convenção médica que propõe novas formas de pagamento, bem como essa mudança na postura dos novos médicos provavelmente terão grande impacto no sistema de saude francês e no modo de organização da atenção primaria nos proximos anos, porém de previsão muito dificil no momento.

A medicina geral na Universidade

Talvez um dos motivos pela baixa procura pela medicina geral tradicional era a quase inexistente vivência em estagios de atenção primaria aqui na França. Antes, a maioria dos médicos se formava e começava a trabalhar com quase nenhuma experiência, ja que a maioria dos estagios se dava nos hospitais.

Porém, os médicos que recebiam alunos em seus escritorios de forma informal (como Dr. Dominique) tiveram essa semana seus cargos oficializados perante à Universidade, os chamados Maître de stage des Universités (algo como tutor de estagios). São cerca de 70-80 maîtres, que recebem os alunos em seus gabinetes, através de estagio oficial, e recebem dinheiro para isso (1200 euros por 6 meses). Apesar de valor simbolico, foi uma medida extrememente importante, que vale para o curriculo e para aumentar a proximidade da MG com a Universidade. Espera-se com isso um aumento na procura dos egressos por vagas em residencia em Medicina Geral.

Agradeço ao Dr. Pascal Charbonnel e ao Dr. Dominique Dreux e suas familias pela hospitalidade em suas lindas casas e pela experiência adquirida em seus respectivos locais de trabalho.

———————————————————————

Referências:

Lamarche P. et al. “Sur la voie du changement: pistes à suivre pour restructurer les services de santé de première ligne au Canada”. Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Novembre 2003

Kervasdoué, J. “Très Cher Santé”. Librairie Académique Perrin (22 janvier 2009). 226 pages.

Anúncios